Hamborn, am 11.März 1929
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute der Person nach bekannt der Sattlermeister
Heinrich Theems wohnhaft zu Hamborn Kannenburgstraße 42,
Und zeigte an, dass Theodora geb. Lohberg, seine Ehefrau, 69 Jahre alt, wohnhaft in Hamborn bei dem Anzeigenden, geboren zu Arnsberg am 16. August 1859, zu Hamborn in der Wohnung des Anzeigenden, am 09. März des Jahres 1929 nachmittags Fünf einhalb Uhr verstorben sei.
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