| Essen-Borbeck am 17. Januar 1917
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute der Person nach bekannt der Lokomotivführer Ludwig Heinrich Fritz Jensen- Surballe wohnhaft zu Essen Borbeck, Im Meerfeld 17,
Und zeigte an, dass seine Ehefrau, die gewerbslose Anna Jensen-Surballe gb Pieper, 56 Jahre alt. katholischer Religion, wohnhaft zu Essen Borbeck bei dem Anzeigenden, geboren zu Selm, Kreis Lüdinghausen, Tochter der verstorbenen Eheleute Tagelöhner Joseph Pieper und Elisabeth gb Fischer zuletzt wohnhaft zu Selm, zu Essen Borbeck in der Wohnung des Anzeigenden, am 17. Januar des Jahres 1917 vormittags elf Uhr verstorben sei.
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