| Essen am 20. Februar 1936
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute der Person nach bekannt der Bergmann Karl Brockmann wohnhaft zu Lintfort, Horst Westfal Straße 128,
Und zeigte an, dass der Zugführer außer Dienst Johann Theodor Brockmann, 79 Jahre alt, wohnhaft zu Essen Helmstraße 73, geboren zu Münster am 31. Dezember 1856, Ehemann von Katharina Christina gb Herrschaft, zu Essen Helmstraße 73, am 19. Februar des Jahres 1936 nachmittags neuneinviertel Uhr verstorben sei und zwar in Gegenwart des Anzeigenden.
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