| Essen-Borbeck am 16. Dezember 1918
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute der Person nach bekannt der Bergmann Josef Rump wohnhaft zu Essen-Borbeck Am Ellenbogen 8,
Und zeigte an, dass die berufslose Elisabeth Jansen gb Schroeder, 86 Jahre alt, katholischer Religion, wohnhaft zu Essen Borbeck beim Anzeigenden, geboren zu Seppenrade, Kreis Lüdinghausen, Witwe von Bergmann Bernhard Jansen, die Namen sind nicht zu ermitteln, zu Essen Borbeck in der Wohnung des Anzeigenden, am 15. Dezember des Jahres 1918 nachmittags ein Uhr verstorben sei.
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